漢方相談 問診票 
ご来店の場合は必要ありませんが、お送り頂いても結構です。

必要項目をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。

 プライバシーポリシー

 お名前 

 ご住所 

    電話番号

 メールアドレス 
確認のためもう一度ご入力下さい
 メールアドレス

送り希望  ご来店

 病気の経過・状態・症状など、なるべく詳しくお願いします。



 基礎項目


  年齢才   身長cm  体重kg

   男性  女性

  お医者さんの検査の結果と診断は (解る範囲で結構です。)


今現在の病院での治療は


今まで漢方治療は


 体格

普通 筋肉質  ぶよぶよ体質  下半身のみ太る  
痩せすぎ

 体質

暑がり   寒がり 冷え性 クーラー苦手  
冷たい食べ物が苦手のどがよく渇く
人より冷たいものが飲みたい 人より温かいものが飲みたい

 顏色

普通 赤い 赤黒い 黄色い 黄黒い
 白い 青白い

頬が赤い 目の下にクマ 脂肌 乾燥肌
赤いニキビ 白いニキビ
シミが多い のぼせる 首から上によく汗が出る

 頭皮

フケが多い 抜け毛が多い  すぐ痒くなる 
頭皮が乾燥する 髪の毛が細い
  

 体力

疲れやすい   汗かき  のぼせる 立ちくらみ
息切れ  風邪ひきやすい

 アレルギー

花粉症  アトピー  喘息 
 その他

 性格

いらいら   くよくよ  よく笑う   驚きやすい
不安感   無気力
気分が落ち込む  気持ちの変動がはげしい よく泣く 
一人が怖い 狭い所が怖い

 睡眠

不眠 寝付が悪い 夜中によく起きる 
   夢をよく見る  ねあせ 朝起きられない

 血圧

高い  やや高い  普通  やや低い  低い  
解らない
数値が解れば
  最高血圧  最低血圧
           血圧が不安定

 胃腸

便秘 (日に一回)  下痢 (一日に回) 胃の痛み
胸焼け 胃が張る  ゲップが出る  
酸っぱい物がこみ上げる 吐き気が多い 食欲が無い  
口がまずい  もたれる    口内炎

 食事

偏食  甘い物好き  辛い物好き  塩辛いもの好き
野菜が多い  肉が多い
たばこ (一日 本)   コーヒー (一日 杯)     
お酒 (一日 杯)
 

 尿

尿が近い (一日 回)      尿が遠い (一日 回)
尿が残る感じ 尿の色が黄色い   尿に色がない   
夜中に尿に起きる  ( 回)

 皮膚

赤み   カサカサ  かゆみ  おできが出来やすい 
血管が浮き出る

 手足腰

肩こり   首のこり  頭痛    偏頭痛
手の痛み   手のしびれ

手のふるえ 足の痛み  足のしびれ  
膝の痛み 

腰の痛み 足に力が入らない  
腰に力が入らない

足のむくみ  顔のむくみ

 目耳のど

目が疲れる   目がかすむ  耳鳴り  耳が遠い
鼻炎   のどが痛い
のどが詰まる  のどの何か貼り付いた感じ

 天気

晴れた日は調子が良い  雨の日は調子が悪い 
雨の日は調子が良い 天気とは無関係

 その他

のりものに酔いやすい くすぐったがり 
小さいときに扁桃腺が腫れた

夜になると元気 休みの日は調子が良い ストレスが多い 
座っている事が多い 日頃運動している  
神経質だと思う 楽天家だと思う

 舌の状態

 舌の様子から、あなたの舌に当てはまるものを選んで下さい。
 いくつ選んでもかまいません。
 ご来店の際にこちらでも判断しますので、
  正確でなくてもかまいません。

 舌の色が赤っぽい
 舌の色がピンクっぽい
 舌の色が紫がかっている
 舌の裏側の血管がひどく浮き出ている
 赤くてつるつるしている。苔はない。
 大きくて歯形がある。苔は多い
 舌に白く厚い苔がある
 苔はあつくじゅうたんのよう
 舌に黄色い苔がある
 ざらざらした感じで乾燥している 苔は多い。
 舌にひび割れがある。

 生理
 女性のみ

初潮才 


 生理がある方のみ

生理痛  生理痛のある日 
  痛み方 
  痛みの場所 下腹 腰 足の付け根 肛門のあたり
  その他

生理周期 

生理から次の生理までの期間
  短い時 日  長い時

生理は何日間ありますか? 日間

生理の量普通 生理の量が多い 生理の量が少ない

生理の色が黒っぽい
生理にかたまりが混じる
   コーヒー豆を挽いたカスのよう
   レバー状のかたまり
   その他

 生理がだらだら続く
 排卵のころに出血がある

 生理前に胸が張る
 生理前にお腹が張る
 生理前にイライラする
 生理前に甘い物が食べたくなる
 生理前に異常に食欲が出る
 生理前に出血する
 生理前に気分が落ち込む
 生理前に熱っぽくなる
 生理前にだるい

生理前、生理中、生理後、排卵期などで気になる症状があれば。



 女性の不妊症の方のみ記入して下さい。


  結婚して年  不妊歴年  流産

 基礎体温
   このページから、パターンを選んで下さい。

生理やおりもの、生理前の状態など、年令と共に何か変化があれば。


今までに受けた検査は
     卵管造影 
     プロラクチン検査 
     TRHテスト   
     LH−RHテスト
     ヒューナーテスト
     卵胞の発育具合 
     排卵ころの子宮内膜の厚さ 
     子宮筋腫 
     多嚢胞性卵巣 
     子宮内膜症 
     びらん 
     ご主人さんの精子の異常

おりもの
 排卵期のおりもの
 生理前のおりもの
 
 陰部のかゆみ
 性交痛
 膣の乾燥感
 性欲がない


周期療法
を希望しますか。

希望する   希望しない   わからない

 1ヶ月のご予算
1万5千円から2万円  2万円から2万5千円 
2万5千円から3万円  3万円から4万円

男性不妊の方のみ記入して下さい。

性欲
性欲が昔から無い  最近性欲が無い  
 年前くらいから 夫婦生活は月に回 くらい 

 勃起
常に勃起しない   マスターベーションでは勃起する
勃起するがすぐにだめになる
ストレスがあると勃起しない  勃起しないという不安がある
勃起するが射精しない

早漏  遅漏 全く朝立ちしない  
たまに朝立ちする  よく朝立ちする 

精液
量が少ない  血が混ざる  サラサラ  
粘っこい  白いっぽい  黄色っぽい 
 

 皮膚病の相談の方のみ記入して下さい。

ジュクジュク   出血  皮がむける 
ゴワゴワ  しこり

つっぱる   暖まると痒い  冷やすと気持ちが良い
黒ずみ  シワ

その他。



        

漢方相談の杏村(あんずむら)

ご不明な点は、
漢方の杏村(あんずむら)
   名古屋市南区立脇町2−3
  電話 052−824−1741